С ионизирующим излучением можно дружить и делиться секретами из медицинской карты. А ещё пора перестать бояться ядерной медицины и разобраться, при чём тут радоновые ванны из любимого санатория. О том, как работает гамма-нож и может ли после КТ вырасти хвост, рассказал врач-терапевт Алексей Водовозов.
Алексей Водовозов — российский научный журналист, медицинский блогер, врач-терапевт высшей квалификационной категории, токсиколог. В прошлом — военный врач. Ведёт блог «Смотровая Военврача» и рассказывает, что происходит с медициной сегодня.
И у этой медицины есть история
Когда у слова «медицина» появилась приставка «ядерная», сказать трудно. В 1934 году открыли искусственную радиоактивность, через 12 лет в Окриджской национальной лаборатории произвели радионуклиды для использования в медицине. Тогда же два врача в журнале Американской медицинской ассоциации опубликовали первую статью о лечении радиоактивным йодом гипертиреоза — синдрома повышенной гормональной активности щитовидной железы. Значимых дат много, и все они формируют образ ядерной медицины.
А ещё у нас есть замечательное семейство Кюри. Как раз Пьер Кюри аж в 1901 году навёл своего друга и врача Анри Данло на мысль о брахитерапии — одной из разновидностей современной ядерной медицины. Это история об ассистенте, у которого на руке было непонятное образование, но после работы с радием оно исчезло. Так открыли метод лечения кожных новообразований, причём в России его стали использовать почти сразу же — с 1903 года.
Ядерная медицина как диагност
По определению, ядерная медицина — использование радионуклидов для диагностики или лечения. При этом источник ионизирующего излучения должен находиться внутри пациента. Однако сегодня понятие расширилось, в него включают и лучевую терапию, и КТ, и многие другие методы.
Первое, о чём следует вспомнить в разговоре о настоящей ядерно-медицинской диагностике, — позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Радионуклид вводится внутрь пациента, и при помощи чувствительных датчиков мы улавливаем исходящее ионизирующее излучение. Благодаря ПЭТ можно посмотреть всё наше тело — от ушей до хвоста. Но важно помнить о лучевой нагрузке и соблюдать баланс между пользой и вредом. Необходимость такой диагностики должна быть чётко обоснована.
Компьютерная томография (КТ) — не совсем ядерная медицина, ведь здесь источник ионизирующего излучения находится вне пациента. В последнее время стали совмещать два исследования — ПЭТ и КТ. По мнению журнала Time, это стало главным медицинским изобретением 2000 года.
Да, лучевая нагрузка при ПЭТ-КТ максимальна среди всех ядерных диагностических методик. Суммарно при диагностике всего тела с применением фтора-18 пациент получает до 16 мЗв. Много это или мало?
Существуют санитарные правила и нормы радиационной безопасности. Там указано, что обычному человеку можно получить 1 мЗв в год в среднем за любые последовательные пять лет, но не более 5 мЗв в год. Есть другая цифра для профессионалов — людей, которые на работе контактируют с ионизирующим излучением, — это, соответственно, 20 и 50 мЗв. Но оговорено, что для пациентов не устанавливаются предельные дозы. Главное, чтобы исследование было оправдано с медицинской точки зрения.
Например, если мы говорим о раке молочной железы у женщин, то золотой стандарт его диагностики — УЗИ и маммография. Здесь можно обойтись без радионуклидной диагностики. А если нам нужно оценить рецидив рака предстательной железы и определить, нет ли отдалённых метастазов, — ПЭТ-КТ может оказаться лучшим выбором. Как и в случае опухолей мозга, как любят повторять специалисты: «на рентгене мозг не виден».
Ядерная медицина как терапевт
Один из первых терапевтических методов ядерной медицины — брахитерапия. Применение радиофармпрепарата либо на поверхности, либо в естественной полости тела. То есть мы помещаем микроисточник радиации в непосредственной близости к опухоли. Этот метод используют не только при онкологических заболеваниях, но и при полицитемии, гемофилии и заболеваниях суставов.
Второй терапевтический метод — кибернож и гамма-нож. Принцип работы у них схожий. Берём несколько пучков гамма-лучей и направляем в одну конкретную точку. Каждый отдельный луч для человека безопасен. Но когда они все фокусируются, то в точке приложения достигается огромная лучевая нагрузка, которая и позволяет уничтожать, например, опухоль.
Разница в универсальности, стране и времени изобретения. Гамма-нож — установка для радиохирургии головного мозга, созданная в 60-х годах в Швеции. Кибернож применяется и для лёгких, и для почек, он создан в США в 90-х.
Третий метод — радиоиммунотерапия. Мы внутривенно вводим моноклональные антитела, обладающие способностью распознавать раковые клетки и связываться с их поверхностью. К ним присоединён радиофармпрепарат, например технеций-99. Этот препарат работает внутри человека как миниатюрная лучевая установка, прицельно уничтожая клетки опухоли альфа- или бета-частицами.
Есть три основных направления, где ядерная медицина показывает себя максимально эффективно, — кардиология, неврология и онкология. Но важно понимать, что далеко не все заболевания ядерная медицина может вылечить. Она — не панацея, а просто одна из составляющих высокотехнологичной медицинской помощи.
Радоновые ванны лечат душу или не только
Радон — радиоактивный газ, который содержится в некоторых минеральных водах. Считается, когда мы принимаем радоновую ванну, у нас на коже оседает радон и его короткоживущие продукты распада — полоний, свинец и прочие источники альфа-излучения.
Чисто теоретически альфа-излучение может сработать на коже. Тогда мы получим эффект как в истории Кюри про лаборанта. Но должна быть очень большая концентрация частиц.
Люди же говорят, что радон проходит через кожу — что уже смешно — и пропитывает внутренние органы, а затем с взрывной скоростью выделяется через лёгкие, которые облучаются, а все бактерии и вирусы уничтожаются. Это так не работает. Радоновая ванна — просто тёплая и приятная водная процедура.
Кто работает в центре ядерной медицины
Как-то приехал с лекциями в ульяновский Информационный центр по атомной энергии. Организаторы предложили съездить в Димитровград в Научно-исследовательский институт атомных реакторов.
Мы туда полтора часа входили и ещё столько же выходили, но всего насмотрелись. Нам показали реакторы, которые производят радионуклиды для радиофармпрепаратов. А в ядерной медицине это основное — аппараты не будут работать без них. Там же, в Димитровграде, располагается центр ядерной медицины, где есть всё, о чём рассказывалось выше, — ПЭТ-КТ, гамма-нож, кибернож, протонная терапия, фотонная терапия и прочие диагностические и терапевтические аппараты.
Отдельно порадовало, что услуги можно получить в рамках ОМС. Если медицинская помощь реально нужна, здесь её окажут бесплатно и без каких-либо направлений из местных больниц. Достаточно позвонить в кол-центр и узнать, подходит ли ваша патология под их профиль. Это федеральная структура, а значит, обратиться сюда может человек из любой части нашей огромной страны.
Здесь работают по-хорошему «ненормальные» люди, настоящие фанаты своего дела. У всех горят глаза, и все заинтересованы процессом. Мало того, они прямо в Димитровграде готовят себе новые кадры. У них уже есть средние учебные учреждения, но в планах — открытие специализированного вуза. И правильно — не только радионуклиды на месте готовить, но и кадры, которые с ними будут работать.
Что нас ждёт в будущем
Если бы ядерная медицина не появилась, больше всего пострадало бы онконаправление. Любые другие методы лечения онкозаболеваний намного тяжелее. Химиотерапия — мощная противораковая бомба, которая при этом повреждает и организм целиком. А вот та же радионуклидная терапия, как снайперский выстрел, устраняет конкретно опухолевые клетки, максимально щадя здоровые.
Ядерная медицина — самая настоящая революция, после которой мы наконец-то смогли чётко дифференцировать стадии, находить метастазы, определять рецидивы — возвращение болезни после кажущегося полного выздоровления.
Будущее этого направления в здравоохранении мы наблюдаем уже сейчас. Вряд ли появится что-то принципиально новое — того, что сейчас есть, более чем достаточно. Скорее всего, будет увеличиваться точность и минимизироваться лучевая нагрузка.
Также можно предположить, что из термина исчезнет первое слово — «ядерная». Диагностические и терапевтические методики станут частью обычной медицины, которая будет доступна даже в районных больницах. Радионуклиды начнут производить в портативных установках, и исчезнет потребность ехать в другую часть страны, чтобы получить необходимую помощь.
